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 Le diabète gestationnel

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Winnie
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Winnie


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MessageSujet: Le diabète gestationnel   Le diabète gestationnel EmptySam 21 Mar - 10:25

Résultats de mes recherches au sujet du diabète gestationnel. Les commentaires en italique sont les miens, tout le reste est tiré des sites de l'OMS, la HAS et le CNGOF.

O'Sullivan : test dont l'étude a été réalisée en 1964 à Boston, sur un échantillon de femmes à majorité Noires et issues des classes pauvres --> fiabilité de l'étude très remise en cause...

CNGOF : recommandations datant de 1996 (!) : O'Sullivan en systématique (ou chez les femmes présentant au moins un facteur de risque) + HGPO 100gr en cas de positif.
Il n'est pas nécessaire d'être à jeun pour pratiquer le O'Sullivan (!!) Alors qu'il est évident que la dose de glucose n'aura pas les mêmes effets sur une femme à jeun que sur une femme venant de se gaver d'une tablette de chocolat...

3 à 6% des grossesses sont concernées par le diabète gestationnel qui est le plus souvent asymptomatique.

L'HAS recommande le HGPO pour le diagnostic (et non pour le dépistage !) et écarte les méthodes alternatives.

Les facteurs de risque (selon la HAS - 2005) :
- âge : entre 25 et 40 ans selon les études et les recommandations (CNGOF >35 ans)
- IMC avant grossesse entre 25 et 30
- Origine ethnique (les femmes caucasiennes sont à moindre risque)
- Antécédents familiaux (parent au 1er degré DT2 - CNGOF)
- Antécédents personnels : DG, mort foetale, macrosomie...

Seulement 10% des femmes n'ont pas de facteurs de risque ! Mais juqu'à 50% sont atteintes de DG en dehors de tout facteur de risque... Le dépistage ciblé ne semble donc pas des plus approprié... Cependant, avec un dépistage systématique, le nombre de faux positifs s'accroît nettement.

La fiabilité du O'Sullivan est détestable : moins de 20% des femmes dépistées positives avec ce test sont de vrais positifs !

L'OMS préconise l'utilisation des seuils qui définissent une intolérance au glucose ou un diabète en dehors de la grossesse !! (faisant par là fi de l'insulino-résistance physiologique lors de la grossesse....)

Les seuils retenus par l'ensemble des autres recommandations internationnales varient, mais ils sont tous dérivés de l'étude initiale de O'Sullivan et Mahan (1964), fort critiquable sur le plan méthodologique.

Macrosomie, qu'est-ce ? (HAS - 2005)
15 à 30% des grossesses avec diabète gestationnel
Se définit par un poids de naissance supérieur à 4kg ou 4,5kg ou une estimation pondérale supérieure au 90è percentile pour l'âge gestationnel (quand on connaît la fiabilité desdites mesures, on se marre...)
4 à 11% des macrosomies sont compliquées d'une césarienne, dystocie des épaules, lésions du plexus brachial.
Moins de 10% des macrosomies seraient directement imputables au diabète gestationnel...
L'efficacité des traitements par insuline sur la réduction des taux de macrosomie et de ses complications n'est pas clairement démontrée. Cela dépendrait de la sévérité de l'hyperglycémie maternelle, mais aucun seuil précis ne peut être proposé actuellement.

La prise en charge diététique n'a pas fait individuellement la preuve de son efficacité.

L'hypertension artérielle (HTA) gravidique et la pré-éclampsie sont plus fréquentes chez les femmes atteintes de diabète gestationnel. Il n'y a cependant pas de lien définitif de causalité, il s'agirait plutôt de facteurs de risques communs qui induiraient cette idée de lien : les effets de l'âge et de l'IMC ont probablement plus d'impact sur l'HTA gravidique que le niveau de glycémie maternel.

Aucune étude n'a permis d'évaluer l'efficacité de la prise en charge du DG pour réduire l'HTA gravidique et inversement...

Il n'existe aucune preuve directe de l'efficacité d'un dépistage systématique ou ciblé du diabète gestationnel à partir de la 24è semaine de grossesse pour réduire la mortalité et morbidité périnatales.
En revanche, le taux de macrosomies et de ses complications croît avec le niveau de la glycémie maternelle, mais les seuils diagnostiques et les seuils d'intervention, ainsi que l'efficacité de la prise en charge restent discutés, notamment pour les "hyperglycémies modérées".
Par ailleurs, le diagnostic et la prise en charge du diabète gestationnel ne seraient pas dénués d'effets indésirables : anxiété, accroissement du nombre de consultations et d'examens complémentaires, accroissement des taux de césariennes même en l'absence de macrosomie foetale, accroissement du taux de déclenchement et du passage en réanimation néonatale des nouveaux-nés. (HAS - 2005)


Le risque de diabète post diabète gestationnel est de 2% à 70% selon les populations d'études et leur durée de suivi ! Autant dire que l'incidence réelle est méconnue...

Le principal facteur prédictif serait l'accroissement de la glycémie à jeun au cours de la grossesse, ainsi que l'IMC.

L'intérêt du dépistage et du diagnostic du DG par des tests de charge en glucose (O'Sullivan, HGPO 75 ou 100) pour la prévention du diabète de type 2 (DT2) à distance des grossesses n'est pas démontré.

Le risque d'obésité et de surcharge pondérale chez l'enfant n'est pas prouvé. Aucune étude correctement menée ne permet d'étayer cette hypothèse.

Conclusion :
Aucune recommandation de la HAS n'est possible pour le moment au sujet du dépistage du diabète gestationnel (le diagnostic, en revanche, se fait par HGPO 75gr). Le dépistage, qu'il soit ciblé ou systématique du DG étant par trop controversé. (HAS - 2005)

Petit aperçu des pratiques européennes (édifiant !) :

SIGN 2001 (Ecosse) : glycosurie à chaque consultation + glycémie à jeun à la 1ère visite et à la 28è semaine si glycosurie positive. HGPO 75gr le cas échéant. (bien différencier dépistage et diagnostic !)

OMS 1999 (mondial) : diagnostic systématique (donc en dehors de tout dépistage) : HGPO 75gr entre la 24è et la 28è semaine d'aménhorrée.

Alfediam 1996 (France) : dépistage, puis diagnostic systématique par le O'Sullivan (50gr), puis le HGPO 100gr le cas échéant. (glycosurie réalisée tous les mois par les femmes enceintes, qu'en est-il ? Utilité ? Valeur de dépistage ????)

CNGOF 1996 (France) : dépistage pour diagnostic systématique par le O'Sullivan (50gr), puis le HGPO 100gr le cas échéant. Nouvelles recommandations de 2010 : diagnostic relativement systématique (soigant dépendant...) par le HGPO 75gr. Là encore, la glycosurie réalisée chaque mois par l'ensemble des femmes enceintes : utilité, valeur dépistage...?

PNCG 1996 (Royaum-Uni) : idem que l'Ecosse...

CNGOF - mises à jour des recommandations de 1996 - décembre 2010

Le CNGOF recommande le dépistage systématique des femmes présentant au moins un des facteurs de risque suivants :
Âge supérieur ou égal à 35 ans
IMC supérieure ou égale à 25
Antécédent de diabète chez les apparentés au 1er degré
Antécédent personnel de diabète ou d'enfant macrosome.

Le CNGOF n'a pas d'argument en faveur du dépistage systématique pour les populations se trouvant en dehors de ces facteurs de risque (prennent-ils en compte les recommandations de la HAS...?)

La fréquence rapportée de l'hypoglycémie néonatale sévère en cas de DG est faible.
Le risque hypercalcémique est équivalent à la population générale.
Le risque de jaunisse sévère est faiblement augmenté.

Il y a 30% de DT2 (diabète de type 2) méconnus dans la population générale et environ 15% des DG sont des DT2 méconnus. La recherche d'un DT2 est alors justifiée en présence des facteurs de risques précédemment définis. Ce dépistage sera réalisé par une glycémie à jeun.

Chez les femmes ayant des facteurs de risque et qui n'ont pas eu de dépistage DG, celui-ci peut être fait au 3è trimestre, au minimum par une glycémie à jeun.

Le CNGOF, comme la HAS, ne recommandent pas les autres méthodes de dépistages (glycosurie - pourtant réalisée chez toutes les femmes enceintes et ce mensuellement !! -, post-prandiale, glycémie au hasard, etc...).

Le choix des seuils glycémiques pour définir le diabète gestationnel est arbitraire !!

Attentions aux antidiabétiques oraux : ils n'ont pas d'autorisation de mise sur le marché (AMM) pour l'obstétrique !! (pas de Metformine par exemple !)

La radiopelvimétrie n'a pas lieu d'être réalisée en cas de suspicion de disproportion foetopelvienne en raison de sa mauvaise valeur diagnostique (contredit les recommandations de 1996). En cas de DG et d'antécédent de césarienne, il n'est pas recommandé de pratiquer une césarienne programmée.

La surveillance systématique de la glycémie n'est pas indiquée chez les enfants de mère DG traitée par un régime seul et dont le poids de naissance est entre le 10è et le 90è percentile (DG modéré).

La surveillance systématique de la glycémie est indiquée chez les enfants de mère DG traitée par insuline et dont le poids de naissance est inférieur au 10è percentile ou supérieur au 90è percentile (DG sévère).

Dans tous les cas, les nouveaux-nés doivent être nourris au plus tôt après la naissance (dans la demi-heure) et à intervalles fréquents, au moins toutes les 2-3h. La HAS et l'OMS recommandent l'allaitement maternel. Le CNGOF estime qu'il n'y a aucune différence métabolique entre les bébés allaités ou non allaités, donc ils ne recommandent ni l'un, ni l'autre...
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Winnie
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MessageSujet: Re: Le diabète gestationnel   Le diabète gestationnel EmptySam 21 Mar - 10:32

Juste pour rajouter un petit topo sur la dystocie des épaules, accident potentiellement grave que les soignants utilisent beaucoup pour convaincre leurs patientes de se plier au test glycémique :

La dystocie des épaules survient dans 50% des cas chez des bébés qui ne sont pas macrosomes.

Depuis quelques années, et après des siècles de manoeuvres parfois atroces et terrifiantes qui tuaient souvent le bébé, Mme Ina May Gaskin (sage-femme aux Etats-Unis) a proposé une manoeuvre toute bête (mais à laquelle nos praticiens n'avaient pas pensé) : mettre la parturiente à quatre pattes. Cette méthode est réputée quasi infaillible et est actuellement massivement enseignée aux obstétriciens et aux sages-femmes aux Etats-Unis.

En outre, si le HGPO et la prévention du diabète gestationnel permettaient vraiment de prédire ce risque ou de le réduire, il ne serait pas à 90% un accident imprévisible comme il le reste aujourd'hui.
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MessageSujet: Re: Le diabète gestationnel   Le diabète gestationnel EmptySam 21 Mar - 17:45

j'aifait un diabete gestationnel hyper culpabilisant par le corp médical pour ma première grossesse et pour le second pas de diabete, bah oui rien mangé la veille de sucré hasard ?
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MessageSujet: Re: Le diabète gestationnel   Le diabète gestationnel EmptySam 21 Mar - 19:06

Ou pas... Il n'y a que 70% de récidives du DG. Donc il se peut que tu y aies échappé pour la seconde. Ou que tu aies été victime d'un faux positif. Difficile à dire ! Wink
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MessageSujet: Re: Le diabète gestationnel   Le diabète gestationnel EmptyDim 22 Mar - 1:04

dystocie des épaules??
et macrosome??

le quatre pattes, c'est pour aider les bébés en siège à se retourner non?? car sur ibb, dans le post des muguettes, c'est ce qu'a conseillé une sf à une maman...

quand au diabète gestationnel, j'en ai jamais fait, j'ai eu le test O'Sullivan pour mes 2 grandes, mais pas pour la 3ème, fortement interdit avec un by-pass mais là encore, très peu de soignants de grossesse ne le savent, donc j'ai dû bien insisté pour ne pas le faire!!! je leur ai dit qu'il fallait prévoir le samu devant le laboratoire sinon!!! lol

en revanche, ma 2ème fille faisait 4.2kg et 52cm pour un bébé à J+3, et du coup, elle a été piqué au talon pdt 2j pour vérifier sa glycémie, mais tout était normal!!! mais la voir sursauter et pleurer à chaque fois, me faisait mal au coeur!!!
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MessageSujet: Re: Le diabète gestationnel   Le diabète gestationnel EmptyDim 22 Mar - 8:31

Oh oui ils sont affreux avec ca aussi (les piqures... Maxime y a eu droit)
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Winnie
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MessageSujet: Re: Le diabète gestationnel   Le diabète gestationnel EmptyDim 22 Mar - 10:11

La dystocie est l'inverse de l'eutocie. Un accouchement eutocique est un accouchement normal (à différencier avec physiologique qui est alors un accouchement sans intervention médicale). Un accouchement dystocique est un accouchement pour lequel la pathologie s'en mêle. Quand on parle de dystocie des épaules, c'est quand la tête foetale est sortie mais que les épaules butent sur les os pelviens empêchant la sortie du bébé.

La macrosomie, c'est quand un bébé est trop gros par rapport à la normale (à savoir que la norme est vaste car elle se mesure en percentile. Pour qu'un bébé soit considéré comme macrosome, il faut qu'il soit au-dessus du 90è ou 95è percentile selon les soignants. Donc si on a un bébé qui est au-dessus du 50è percentile - la moyenne - il n'est pas macrosome pour autant). En général, on considère un bébé comme macrosome quand son poids de naissance dépasse 4,5kg...

Pour la position à quatre pattes, oui, pendant la grossesse, elle peut permettre de débloquer certaines situations comme un siège, un transverse, une présentation frontale, etc... Mais elle n'est que très peu utilisée durant le travail et à tort puisque cette position favorise là encore une plus grande ouverture du bassin et permet de débloquer des situations de dystocies où le bébé est coincé. Au lieu de forcer les femmes à accoucher sur le dos - position totalement anti-physiologique - les soignants devraient apprendre, parfois, à les encourager à se mettre à quatre pattes, surtout quand il existe un risque de disproportion foetopelvienne.

Pour les prises de sang, Chloé en a eu beaucoup aussi (6 en 4 jours !) Tu peux demander alors à ce que ce ne soit pas son talon qui soit piqué (ce n'est ni le plus pratique ni le plus agréable pour le bébé...) mais le dessus de la main. C'est ce qu'on avait fait pour Chloé et ça s'est très bien passé, alors que j'ai un souvenir ignoble du Guthrie pour Marie (au talon). L'inconvénient de la main pour les soignants, c'est qu'ils doivent savoir faire une prise de sang sur de toutes petites veines, alors qu'au niveau du talon, ils n'ont pas à chercher la veine.
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MessageSujet: Re: Le diabète gestationnel   Le diabète gestationnel EmptyDim 22 Mar - 12:00

ah bah en voilà des infos!!! en fait, je connaissais mais je n'avais pas les termes exactes donc j'ai préféré demander...mais tu as un don pour bien expliquer winnie!!!

moi pour Léony, c'était des glycémies pré et post- prandiale et du coup, pas besoin de veine et c'était à moi de les faire en plus!! il n'y avait aucun symptômes juste qu'elle était trop "grosse" mais d'un autre côté elle avait dépassé le terme... donc bon voilà, un peu jugeotte n'aurait pas fait de mal, le controle de la glycémie se fait à partir de 4.2kg, elle faisait pile 4.2kg mais à J+3.... je reste persuadée que cela n'était pas nécessaire!!!
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MessageSujet: Re: Le diabète gestationnel   Le diabète gestationnel EmptyDim 22 Mar - 12:23

pour margot, je voulais accoucher sur le côté, la sf n'a jamais voulu...
pas pour un 1er...
trop d'accouchement...
patati et patata...
elle mettait mal sa tête pour sortir du coup, elle ne voulait pas, alors que ça aurait pu l'aider...

pour marin en siège, jai fait la 4 pattes, le pont qq chose, je ne sais plus le nom... rien à faire, il n'a jamais voulu se retourner (+ vme + acuponcture..)
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MessageSujet: Re: Le diabète gestationnel   Le diabète gestationnel EmptyDim 22 Mar - 12:36

titileo27 a écrit:
ah bah en voilà des infos!!! en fait, je connaissais mais je n'avais pas les termes exactes donc j'ai préféré demander...mais tu as un don pour bien expliquer winnie!!!

moi pour Léony, c'était des glycémies pré et post- prandiale et du coup, pas besoin de veine et c'était à moi de les faire en plus!! il n'y avait aucun symptômes juste qu'elle était trop "grosse" mais d'un autre côté elle avait dépassé le terme... donc bon voilà, un peu jugeotte n'aurait pas fait de mal, le controle de la glycémie se fait à partir de 4.2kg, elle faisait pile 4.2kg mais à J+3.... je reste persuadée que cela n'était pas nécessaire!!!

Merci, c'est gentil ! Smile

Pour le reste, ça prouve que les gynéco ne suivent même pas leurs propres recommandations puisque le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF donc) ne recommandent la surveillance glycémique des nouveaux-nés que dans le cas d'une maman diabétique traitée par insuline (donc diabète sévère) et dans le cas d'un bébé avec un poids de naissance inférieur au 10è percentile ou supérieur au 90è... Autrement dit, 4,5kg normalement... A 4,2kg, ils auraient pu laisser ta minette tranquille, mais le sacro-sain principe de précaution prévaut tout le temps, même s'il cause parfois plus de problèmes qu'autre chose.

dyan06 a écrit:
pour margot, je voulais accoucher sur le côté, la sf n'a jamais voulu...
pas pour un 1er...
trop d'accouchement...
patati et patata...
elle mettait mal sa tête pour sortir du coup, elle ne voulait pas, alors que ça aurait pu l'aider...

pour marin en siège, jai fait la 4 pattes, le pont qq chose, je ne sais plus le nom... rien à faire, il n'a jamais voulu se retourner (+ vme + acuponcture..)

Le quatre pattes utilisé pendant le travail permet de réduire considérablement les dystocies, notamment la dystocie des épaules pour laquelle ce serait une méthode quasi infaillible.
Après, pendant la grossesse, il est clair que ça n'est pas forcément magique. Un bébé qui prend une position particulière dans l'utérus a souvent une excellente raison de le faire, c'est pour ça que les versions sont parfois dangereuses. Ca peut venir d'une circulaire du cordon (cordon autour du cou ou du corps) particulièrement serrée ou d'un cordon particulièrement court par exemple. Pour Chloé par exemple, je me souviens d'avoir été vraiment surprise qu'elle reste dos à droite, alors que tous mes enfants s'étaient mis dos à gauche pour naître.... et elle avait le cordon autour du cou !
Accoucher sur le côté, effectivement, permet d'ouvrir un peu plus le bassin et surtout, surtout, évite que le bébé soit obligé de "remonter" dans le vagin pour naître et donc de travailler contre l'attraction terrestre. Malheureusement, toutes les SF n'y sont pas formées. Parfois, même quand elles sont formées, elles ne peuvent/veulent pas y avoir recours parce qu'elles le pratiquent moins. Ou parce qu'elles sont débordées (principal problème dans nos maternités, qui remet grandement en question la sûreté des lieux...). Et puis parfois, c'est la maman qui ne supporte pas cette position. La seule façon de s'assurer qu'on diminue très fortement les dystocies, c'est de laisser la maman libre de prendre la position qui lui convient. On s'aperçoit alors que la plupart accouchent verticalement : à genoux, accroupies, et même debout parfois ! Le souci ? Le soignant est obligé de se mettre à quatre pattes s'il veut voir ce qui se passe et n'a un accès que très limité à l'intimité maternelle... Et ça, ils n'aiment pas...
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